آپنه خواب و یا وقفه تنفسی چیست؟

یکی از شایع ترین اختلالات خواب در سطح جهان، آپنه خواب است. برخلاف تصور بسیاری از افراد، این بیماری به هیچ عنوان اختلال جدیدی نیست و علائم مشابه آن در بسیاری از کتب قدیمی قرن های گذشته آورده شده است. یکی از دلایل اصلی برای این تصور اشتباه این است که با توجه به تغییراتی که در سبک زندگی انسان ها رخ داده است، به نسبت گذشته بیشتر شاهد آپنه خواب هستیم. در قرن نوزدهم میلادی پزشکان برای نخستین بار نام سندرم Pickwick را برای این عارضه در نظر گرفتند. این نام برگرفته از یکی از شخصیت های مقاله چارلز دیکنز بود که در آن فرد مورد نظر اضافه وزن قابل توجهی داشت.

امروزه با پیشرفت علم پزشکی و همچنین گسترش مطالعات در حوزه خواب مشخص شده است که وقفه تنفسی مختص افراد دارای اضافه وزن نیست؛ هرچند این اختلال در افراد چاق شایع تر است، اما در سایر طیف های جامعه اعم از افراد لاغر، زنان و همچنین کودکان نیز مشاهده می شود. خوشبختانه توسعه مهندسی پزشکی و ادوات درمانی راه حل های مبتکرانه ای را برای درمان وقفه تنفسی پیش روی ما قرار داده است که در این مقاله به طور مفصل مورد بررسی قرار خواهد گرفت.

آپنه خواب چیست؟​

در اوایل قرن بیستم، نخستین بررسی های پزشکی صورت گرفته در زمینه سندروم Pickwick این عارضه را این گونه توصیف می کند: «در اثر این بیماری سطح اکسیژن خون به شدت کاهش می یابد، لذا منجربه افزایش تولید دی اکسید کربن و نارسایی احتقانی قلب می‌شود.» با گذشت زمان و کامل تر شدن مطالعات در اواخر همین قرن (1960) نام این عارضه به اختلال آپنه خواب تغییر کرد و پزشکان دریافتند علت اصلی بروز آپنه این است که افراد در طول خواب به درستی نفس نمی‌کشند. اغلب این افراد به دلیل انسداد مجرای تنفسی با صدای بلند خروپف می کنند و تنفس آن ها در طول خواب به طور مکرر قطع می شود (در حالت شدیدتر بیش از صد مرتبه در طول شب، که این حالت می تواند منشاء بروز سایر اختلالات در سلامتی فرد باشد).

هرچند که اضافه وزن به عنوان یکی از نخستین ویژگی های ابتلا به وقفه تنفسی در نظر گرفته می شد، اما ویژگی های فیزیکی و بالینی دیگری نیز در بین افراد مبتلا به آپنه شایع است. اغلب این موارد حاصل ناهنجاری های ساختاری است که قطر راه هوایی فوقانی را کاهش می دهد؛ مانند وزن زیاد، گردن بزرگ، انسداد بینی، کام نرم کم آویزان، لوزه‌های بزرگ یا فک کوچک همراه با اوربایت و غیره.

انواع آپنه خواب بر اساس مکانیسم ایجاد وقفه در تنفس

در حال حاضر وقفه خواب به عنوان یکی از شایع ترین اختلالات خواب در نظر گرفته می شود و هرچند که در مردان شایع تر است اما می تواند کودکان و بزرگسالان از هر دو جنس را درگیر نماید. به دلیل گسترش آپنه و تأثیر بالقوه آن بر سلامتی، بسیار مهم است که افراد مختلف از انواع و دلایل بروز آن آگاهی پیدا کنند.

به طور کل سه نوع وقفه تنفسی وجود دارد که شامل آپنه خواب انسدادی (OSA)، آپنه خواب مرکزی (CSA) و آپنه خواب مختلط است که طی آن، شخص مبتلا به طور هم زمان علائم و عوارض OSA و CSA را نشان می دهد. با توجه به این که علل زمینه ای در بروز هرکدام از انواع آپنه خواب متمایز هستند، لذا تفاوت های مهمی در علائم، علل و درمان آپنه خواب OSA و CSA وجود دارد.

آپنه خواب انسدادی (OSA)​

آپنه خواب انسدادی شایع ترین نوع آپنه است. طی این عارضه مسیر هوایی پشت گلو در زمان خواب به صورت فیزیکی مسدود می شود و این انسداد وقفه هایی را در تنفس فرد ایجاد می نماید. شرایط به وجود آمده در اثر OSA فراین تنفس را سخت می کند و به این ترتیب فرد مبتلا به وقفه تنفسی انسدادی معمولاً از خواب شب گذشته انرژی لازم را دریافت نمی کند. علاوه براین این نوع آپنه با خرپوف های شدید همراه است که می تواند خواب سایر اعضای خانواده را نیز مختل نماید.

در هنگام بیداری، تنگ شدن مسیر تنفسی از طریق افزایش آگاهانه سرعت تنفس قابل جبران است، اما هنگامی که فرد به خواب می رود از این مکانیسم جبرانی محروم می شود. این اتفاق مانند تنفس از طریق نی باریک است، در نتیجه با کاهش میزان دریافت اکسیژن و بالا رفتن میزان دی اکسید کربن خون همراه می شود. در موارد شدید وقفه خواب انسدادی فرد مکرراً از خواب بیدار می شود.

آپنه خواب مرکزی (CSA)​

آپنه خواب انسدادی شایع ترین نوع آپنه است. طی این عارضه مسیر هوایی پشت گلو در زمان خواب به صورت فیزیکی مسدود می شود و این انسداد وقفه هایی را در تنفس فرد ایجاد می نماید. شرایط به وجود آمده در اثر OSA فراین تنفس را سخت می کند و به این ترتیب فرد مبتلا به وقفه خواب انسدادی معمولاً از خواب شب گذشته انرژی لازم را دریافت نمی کند. علاوه براین این نوع آپنه با خرپوف های شدید همراه است که می تواند خواب سایر اعضای خانواده را نیز مختل نماید.

در هنگام بیداری، تنگ شدن مسیر تنفسی از طریق افزایش آگاهانه سرعت تنفس قابل جبران است، اما هنگامی که فرد به خواب می رود از این مکانیسم جبرانی محروم می شود. این اتفاق مانند تنفس از طریق نی باریک است، در نتیجه با کاهش میزان دریافت اکسیژن و بالا رفتن میزان دی اکسید کربن خون همراه می شود. در موارد شدید آپنه خواب انسدادی فرد مکرراً از خواب بیدار می شود.

آپنه خواب مرکزی هیپوونتیلاسیون (Hypoventilation)​

در این نوع آپنه خواب مرکزی، مغز نمی تواند به طور موثر سیگنال هایی را برای شروع تنفس به ماهیچه های تنفسی ارسال کند.

• آپنه خواب مرکزی ناشی از مواد مخدر
• آپنه خواب مرکزی مربوط به یک وضعیت پزشکی (سکته مغزی، تومور یا ضربه ای که بر مغز تأثیر می گذارد)
• سندرم مادرزادی هیپوونتیلاسیون مرکزی (CCHS) یک بیماری ژنتیکی بسیار نادر است که اغلب نوزادان یا کودکان بسیار خردسال را تحت تاثیر قرار می دهد.
• آپنه خواب مرکزی به دلیل بیماری عصبی عضلانی (به طور معمول در اسکلروز جانبی آمیوتروفیک یا مولتیپل اسکلروزیس دیده می شود)

• تنفس Cheyne-Stokes یک نوع منحصر به فرد از وقفه خواب مرکزی است که معمولا در افراد مبتلا به بیماری های قلبی یافت می شود. شایع ترین بیماری های قلبی مرتبط با این نوع آپنه شامل نارسایی قلبی و فیبریلاسیون دهلیزی است. در این حالت الگوی تنفس از انواع دیگر آپنه‌های خواب مرکزی ذکر شده متمایز است و شامل نوسانی از تنفس‌های کوچک و بزرگ به دنبال مکث های طولانی تنفس است.
• تنفس دوره ای ناشی از ارتفاع (ممکن است مدت کوتاهی پس از صعود فرد در ارتفاع، مانند بالای 8000 پا، جایی که هوا دارای غلظت کمتری از اکسیژن است، رخ دهد. در این حالت تنفس فرد سریعتر و حجیم تر می شود اما در طول خواب ممکن است منجر به آپنه خواب مرکزی شود.
• آپنه خواب مرکزی ایدیوپاتیک (علت مشخصی ندارد و بدون توضیح قابل شناسایی رخ می دهد.)

آپنه خواب مرکزی چه تفاوتی با آپنه خواب انسدادی دارد؟​

در آپنه خواب انسدادی فرد اغلب تلاش قابل توجهی را برای دریافت اکسیژن در خواب انجام می دهد، اما این اقدام به دلیل انسداد مسیر هوایی در پشت گلو بی نتیجه می ماند. به همین دلیل تعادل اکسیژن در بدن فرد بر هم خورده و خواب فرد مقطع می شود. اما در وقفه خواب مرکزی مشکل انسداد مسیر تنفس وجود ندارد، بلکه در اثر اختلال در عملکرد مغز و سیستم عصبی مرکزی، مکث هایی در تنفس رخ می دهد. در این حالت ماهیچه هایی که تنفس را کنترل می کنند دچار نقص عملکردی می شوند.

علائم آپنه خواب را باید جدی گرفت​

نخستین علائم آپنه خواب اغلب توسط خانواده و اطرافیان فرد مورد توجه قرار می گیرد، چرا که خود فرد مبتلا به آپنه عموماً نسبت به برخی از علایم خفیف آن آگاه نیست. این افراد عموماً شکایتی از وضعیت خواب خود ندارند؛ اما با بالا رفتن سن، علائم عوارض آپنه تشدید می شود و ممکن است اثرات مخربی را روی سلامتی افراد بگذارد.

علائم آپنه خواب انسدادی​

با توجه به این که آپنه خواب انسدادی با تلاش بی وقفه فرد برای تنفس در هنگام خواب همراه است، اغلب علائم آن توسط اعضای خانواده تشخیص داده می شود. این افراد با کاهش سطح انرژی و افزایش خواب آلودگی در طول روز مواجه هستند و به طور معمول علائم زیر را بروز می دهند.

• خروپف کردن
• خواب آلودگی یا خستگی در طول روز
• بی قراری در هنگام خواب، بیداری های مکرر در شب
• بیدار شدن ناگهانی همراه با احساس نفس نفس زدن یا خفگی
• خشکی دهان یا گلو درد پس از بیدار شدن از خواب
• اختلالات شناختی، مانند مشکل در تمرکز، فراموشی یا تحریک پذیری
• اختلالات خلقی ( افسردگی یا اضطراب )
• تعریق شبانه
• تکرر ادرار در شب
• اختلال عملکرد جنسی
• سردرد های صبحگاهی

علائم آپنه خواب مرکزی​

اکثر افراد مبتلا به آپنه خواب مرکزی دچار اختلالاتی مانند خواب آلودگی بیش از حد در طول روز، خواب پراکنده، عدم احساس شادابی پس از خواب، سردرد صبحگاهی می شوند. با توجه به این که این علائم کاملاً غیر اختصاصی هستند بهتر است در صورت مشاهده آن ها با یک متخصص مشورت کرد. نکته مهم در خصوص آپنه خواب مرکزی این است که در صورت مشاهده علائم آن در بین کودکان باید آن ها را جدی گرفت چرا که با افزایش سن می تواند مشکلات حادی را ایجاد نماید. این علائم در کودکان ممکن است چندان واضح نباشد اما اغلب شامل موارد زیر می شود.

• عملکرد ضعیف در مدرسه
• سستی یا خواب آلودگی که اغلب به اشتباه به عنوان تنبلی در کلاس تعبیر می شود
• تنفس دهانی در طول روز و مشکل در بلع
• حرکت قفسه سینه به سمت داخل هنگام دم
• وضعیت های غیر معمول خوابیدن، مانند خوابیدن روی دست ها و زانوها، یا با گردن بیش از حد کشیده
• تعریق زیاد در شب
• اختلالات یادگیری و رفتاری (بیش فعالی، نقص توجه)
• شب ادراری

عواملی که آپنه خواب را تشدید میکند​

مطالعات زیادی در زمینه انواع وقفه خواب و عوامل مؤثر بر آن انجام گرفته است. این مطالعات وجود برخی ارتباطات معنادار را بین جنسیت، سن و وزن افراد و افزایش خطر ابتلا به آپنه نشان می دهد.

سن و جنسیت​

به طور کلی مردان دو تا سه برابر زنان در خطر ابتلا به آپنه خواب قرار دارند. البته این نسبت با نزدیک شدن سن زنان به دوران یائسگی تقریباً برابر می شود. مطالعات تحقیقی نشان داده است که با افزایش سن و در محدوده بین 50 ال 60 سال، افراد مختلف (زن و مرد) بیشترین آسیب پذیری را در برابر ابتلا به آپنه خواب دارند.

اضافه وزن​

افرادی که شاخص توده بدنی آن ها بیشتر است (BMI) به طور معمول بیشتر از سایرین ممکن است به آپنه خواب مبتلا شوند. با افزایش تنها 10 درصد وزن بدن، خطر ابتلا به آپنه خواب انسدادی تا شش برابر افزایش پیدا می کند. علاوه بر این در حدود 90 درصد افرادی که از سندروم هیپرونتیلاسیون رنج می برند، دچار وقفه خواب انسدادی نیز خواهند شد.

ناهنجاری ‌های راه هوایی فوقانی و جمجمه‌ صورت​

کلیه ناهنجاری های مربوط به فک پایین، بزرگ شدن لوزه ها یا استخوان های فک بالا می تواند ریسک ابتلا به آپنه خواب را افزایش دهد. علاوه بر این افرادی که گردن بزرگتری دارند (بیش از 17 اینچ در مردان و 16 اینچ در زنان) و زبان، لوزه ها و آدنوئیدهای آن ها حالت طبیعی ندارد بیشتر دچار انسداد راه هوایی خواهند شد.

عواملی که به صورت غیر مستقیم روی تشدید آپنه خواب اثر می گذارند​

برخی از عوامل مورد مطالعه، همبستگی کمتری روی تشدید اختلال آپنه خواب دارند، اما همچنان می توانند جزء فاکتور های ریسک پذیر برای این عارضه در نظر گرفته شوند. برخی از آن ها را در ادامه ملاحظه می فرمایید.

• سابقه خانوادگی و یا به اصطلاح استعداد ژنتیکی
• مصرف سیگار یا سایر فراورده های تنباکو
• مصرف الکل، انواع مخدر ها و دارو های آرام بخش
• افرادی که دچار احتقان بینی هستند (افرادی که گرفتگی بینی دارند تقریبا دو برابر بیشتر در معرض آپنه خواب انسدادی هستند. با این حال، هنوز مشخص نیست که آیا آپنه انسدادی خواب با اصلاح احتقان بینی بهبود می یابد یا خیر)
• دیابت نوع دوم
• رفلاکس معده به مری
• بیماری قلب و عروقی
• سندرم تخمدان پلی کیستیک
• بیماری پارکینسون
• بارداری
• کم کاری تیروئید
• سندرم هیپوونتیلاسیون چاقی
• بیماری مزمن ریه

عواملی که به صورت غیر مستقیم روی تشدید آپنه خواب اثر می گذارند​

هنگامی که تنفس عادی در زمان خواب به طور مکرر متوقف و دوباره شروع شود، عوارض جدی بر سلامت روح و جسم انسان باقی خواهد گذاشت. علاوه بر این محرومیت از استراحت شبانه و کم عمق شدن خواب حتی اگر خفیف باشد در دراز مدت با پیامدهای گسترده ای همراه خواهد بود. آپنه خواب به دلیل این که به طور مستقیم روی تعادل اکسیژن بدن تأثیرگذار است، می تواند شرایط را برای ابتلا به انواع مشکلات قلبی عروقی از جمله فشار خون بالا، حمله قلبی، بیماری قلبی و سکته مهیا کند. سایر عوارض و خطرات ناشی از وقفه خواب را در زیر ملاحظه می فرمایید.

عوارض و خطرات جدی آپنه خواب در صورت عدم درمان​

هنگامی که تنفس عادی در زمان خواب به طور مکرر متوقف و دوباره شروع شود، عوارض جدی بر سلامت روح و جسم انسان باقی خواهد گذاشت. علاوه بر این محرومیت از استراحت شبانه و کم عمق شدن خواب حتی اگر خفیف باشد در دراز مدت با پیامدهای گسترده ای همراه خواهد بود. آپنه خواب به دلیل این که به طور مستقیم روی تعادل اکسیژن بدن تأثیرگذار است، می تواند شرایط را برای ابتلا به انواع مشکلات قلبی عروقی از جمله فشار خون بالا، حمله قلبی، بیماری قلبی و سکته مهیا کند. سایر عوارض و خطرات ناشی از آپنه خواب را در زیر ملاحظه می فرمایید.

آپنه و بیماری های مربوط به آن​

• نخستین اثرات اختلال آپنه خواب در موارد مرتبط به فشار خون و مشکلات قلبی خود را نشان می دهد. براساس مطالعات تکمیلی، خطر ابتلا به فشار خون بالا در بین افراد دارای آپنه خواب تا حد چشمگیری افزایش پیدا می کند.
• افرادی که مبتلا به بیماری قلبی هستند، خطر مرگ ناگهانی در اثر ضربان قلب نامنظم آن ها را تهدید می کند. علاوه براین، اختلال آپنه می تواند ریسک حمله قلبی چندگانه و سکته مغزی را نیز افزایش دهد. کلیه این موارد به دلیل برهم خوردن تعادل اکسیژن در بدن این افراد رخ می دهد.
• یکی از مشکلات جدی مرتبط با این اختلال، افزایش ریسک ابتلا به سندروم متابولیک (افزایش فشار خون، کلسترول، قند خون و سایز دور کمر) است.
• این افراد مقاومت بیشتری نسبت به دریافت انسولین دارند؛ در نتیجه ابتلا به دیابت نوع 2 در بین آن ها رایج تر است.
• مراقبت های بهداشتی و درمانی (به خصوص اعمال جراحی) در افراد مبتلا به وقفه خواب دشوار تر است. برای این دسته از افراد نگرانی های جدی در زمان مصرف داروی بیهوشی و یا استفاده از آرام بخش ها وجود دارد.
• به دلیل برهم خوردن تعادل اکسیژن در زمان خواب و بروز نقص در متابولیسم طبیعی بدن، افراد دارای وقفه تنفسی بسیار بیشتر از سایرین در معرض ابتلا به بیماری های کبدی (بیماری کبد چرب غیر الکلی) قرار می گیرند.

چگونه می توان آپنه خواب و نوع آن را تشخیص داد؟​

تشخیص قطعی آپنه خواب، نوع و شدت آن از طریق آزمون پلی سومنوگرافی آزمایشگاهی انجام می شود. این تست به بررسی خواب شبانه فرد می پردازد به همین جهت در یک کلینیک و یا مرکز تخصصی مطالعه خواب ارائه می گردد. در زمان آزمایش پلی سومنوگرافی یک تکنیسین ابزار های سنجش را که شامل الکترود ها، کمربند قفسه دور سینه و یک پروب اکسیمتر روی انگشت می شود را در محل های مورد نظر قرار می دهد. همچنین ممکن است یک میکروفون وضعیت خروپف فرد را ضبط کند تا نمودار ان توسط نرم افزار مربوطه ترسیم شود. نتایج آزمایش فوق در اختیار پزشک قرار می گیرد تا با بررسی آن ها به تشخیص درستی پیرامون آپنه خواب و نوع آن برسد.

آیا امکان انجام تست آپنه خواب در منزل وجود دارد؟​

در برخی موارد برای افراد بزرگسال توصیه می شود تا تست خواب را در منزل و از طریق فرایند HST انجام دهند. این تست نسبت به آزمایش پلی سومنوگرافی دقت کمتری دارد اما برای افرادی که به بیماری های مرتبط با آپنه خواب مبتلا نیستند توصیه می شود. علاوه بر این نتایج تست وقفه تنفسی خانگی نیز توسط یک پزشک متخصص قابل تفسیر و استناد است. نکته قابل توجه این است که تست مذکور برای بررسی شرایط مرتبط با وقفه خواب انسدادی مناسب است؛ بنابراین پیش از تهیه دستگاه حتماً می بایست با پزشک متخصص در این زمینه مشورت نمود.

دستگاه تست آپنه خواب خانگی شامل یک مانیتور سبک و قابل جا به جایی است که در طول خواب شبانه برای کنترل وضعیت تنفس از آن استفاده می شود. این دستگاه وضعیت تنفس، میزان اکسیژن و همچنین مکث های تنفسی را ثبت و ذخیره می کند. پزشک متخصص خواب می تواند با بررسی نتایج تست فوق وضعیت و شدت OSA را تعیین نماید. با توجه به مزایای HST نظیر ارزانتر و قابل دسترس بودن، راحتی استفاده و جلوگیری از مشکلات مربوط به نوبت دهی در مراکز تخصصی خواب، افراد زیادی مایلند تا از آن ها برای تعیین وضعیت آپنه خواب انسدادی استفاده کنند.

چگونه می توان آپنه خواب را درمان نمود؟​

روش های درمان آپنه خواب بسیار گسترده هستند که پزشک مربوطه بر اساس نوع عارضه و شرایط پیرامون آن یک یا چند روش را پیشنهاد می کند. به طور کلی این روش های درمانی را در سه دسته تهاجمی (اعمال جراحی)، غیر تهاجمی و تغییر سبک زندگی دسته بندی کرد. روش های درمانی جراحی برای درمان آپنه خواب شامل موارد زیر می شود:

• برداشتن یا جمع شدن بافت
  • کاهش بافت با فرکانس رادیویی
  • Uvulopalatopharyngoplasty
  • آدنوئیدکتومی
  • برداشتن لوزه ها
  • تراکئوتومی
• تغییر موقعیت فک
• جراحی های مرتبط با زبان
  • Genioglossus Advancement
  • تعلیق Hyoid
  • گلوسکتومی خط میانی
• جراحی های بینی
• تحریک اعصاب
  • تحریک عصب هیپوگلوسال
  • تحریک عصب فرنیک ترانسوری

روش های درمانی غیر جراحی برای آپنه خواب​

با توجه به این که روش های جراحی عموماً برای موارد بسیار شدید و حاد توصیه می شود، استفاده از ماشین آلات و دستگاه های درمان آپنه خواب در اولویت نخست قرار می گیرد. موارد درمانی که برای درمان آپنه خواب توصیه می شود، شامل موارد زیر است.

• فشار مثبت مداوم راه هوایی (CPAP)
• فشار دو سطح مثبت راه هوایی (BiPAP)
• فشار راه هوایی مثبت بازدمی (EPAP)
• فشار خودکار مثبت راه هوایی (APAP)
• سروو تهویه تطبیقی (ASV)
• ماسک ها و آتل های پیشرفته فک
• دستگاه‌های نگهدارنده زبان

از میان موارد فوق استفاده از دستگاه فشار مثبت مداوم راه هوایی (CPAP) نظر پزشکان را بیشتر جلب کرده است، چرا که بیشترین اثر گذاری را در برابر اختلال آپنه خواب انسدادی ارائه می کند. شما می توانید این دستگاه را در کنار تخت خواب خود قرار دهید و با گذاشتن ماسک آن روی دهان و بینی، مشکلات مربوط به OSA را برطرف نمایید. دستگاه CPAP با هدایت جریان هوا به مجرای تنفسی افراد از بروز اختلال آپنه خواب انسدادی جلوگیری می کند. افرادی که مبتلا به آپنه خواب مرکزی هستند، می بایست سی پپ را همراه با اکسیژن استفاده کنند. شما می توانید نمونه های مختلف این دستگاه را در بخش فروشگاه رسمد مشاهده بفرمایید.

برای افرادی که هنگام استفاده از سی پپ احساس راحتی نمی کنند، دستگاه های BiPAP (فشار دو سطح مثبت راه هوایی) توصیه می شود. شیوه استفاده از این دستگاه مشابه CPAP است، با این تفاوت که هوای دم با فشار بالاتر و هوای بازدم با فشار پایین تر آزاد می شود. متخصصان دستگاه های CPAP و BiPAP را به عنوان درمان های استاندارد، مؤثر و بی خطر وقفه خواب توصیه می کنند. فروشگاه آنلاین رسمد مدل های مختلفی از سی پپ و بای پپ را به همراه لوازم جانبی آن ها عرضه کرده است.

سوالات متداول 

• آیا آپنه خواب درمان صد در صدی دارد؟

خیر، هیچ درمان صد در صدی برای آپنه خواب وجود ندارد. اما با مشورت و کمک پزشک و تشخیص پزشک می توان بهبود پیدا کرد.

• چند نوع آپنه خواب داریم؟

آپنه خواب به سه دسته آپنه خواب مرکزی، انسدادی و ترکیب این دو تقسیم می شود